Co robić w napadzie astmy?

Napady astmy, nazywane również zaostrzeniami, to epizody narastającej duszności i świszczącego oddechu z towarzyszącym uczuciem ściskania w klatce piersiowej lub kaszlem. Objawy zaostrzenia związane są z obturacją oskrzeli, czyli zwężeniem ich światła, co powoduje utrudniony przepływ powietrza przez drogi oddechowe. Ciężkie zaostrzenia astmy mogą stanowić zagrożenie życia chorego, dlatego też warto wiedzieć, jak zachować się w przypadku napadu.

Ocena stopnia ciężkości ataku astmy

Leczenie zaostrzenia astmy jest dostosowane do ciężkości napadu. Według przyjętej klasyfikacji, zaostrzenie choroby może być łagodne, umiarkowane, ciężkie oraz zagrażające zatrzymaniem oddychania. Oceny ciężkości zaostrzenia dokonuje się na podstawie objawów podmiotowych i przedmiotowych, oraz badań pomocniczych. Do kryteriów oceny stopnia ciężkości zaostrzenia należą:

• duszność (jej nasilenie, czy występuje w spoczynku, jaką pozycję przyjmuje chory w celu zmniejszenia wysiłku oddechowego),
• mowa (czy chory jest w stanie wypowiadać całe zdania czy tylko pojedyncze słowa),
• świadomość,
• częstość oddechów/min.,
• praca dodatkowych mięśni oddechowych,
• świsty,
• częstość akcji serca,
• PEF,
• gazometria krwi tętniczej,
• saturacja (badana za pomocą pulsoksymetru).

Leczenie napadów astmy

Celem leczenia zaostrzeń jest jak najszybsze zniesienie obturacji oskrzeli i poprawa przepływu powietrza w drogach oddechowych, zwiększenie saturacji, zmniejszenie stanu zapalnego w oskrzelach i zapobieganie nawrotom. Osiąga się to poprzez:

• podawanie wziewne szybko działającego beta2-mimetyku w powtarzanych dawkach,
• tlenoterapię,
• wczesne włączenie glikokortykosteroidów (GKS) o działaniu ogólnoustrojowym.

Leczenie farmakologiczne

Lekami pierwszego rzutu w leczeniu zaostrzeń astmy są szybko i krótko działające beta2-mimetyki wziewne. Należą do nich salbutamol i fenoterol. Preparaty te charakteryzują się największą skutecznością w znoszeniu obturacji oskrzeli. Formy podawania leku i dawkowanie (salbutamol):

• za pomocą inhalatora MDI z przystawką: w zaostrzeniach lekkich i umiarkowanych – początkowo inhalacja 2-4 dawek (po 100 μg) co 20 min., później 2-4 dawek co 3-4 godziny w zaostrzeniach lekkich lub 6-10 dawek co 1-2 godziny w zaostrzeniach umiarkowanych; w zaostrzeniach ciężkich do 20 dawek w ciągu 10-20 min., później może być konieczne zwiększenie dawki;
• za pomocą nebulizatora – ten sposób podawania może być łatwiejszy w ciężkich zaostrzeniach zwłaszcza na początku leczenia (2,5 – 5,0 mg powtarzane co 15-20 min., a w ciężkim napadzie nebulizacja ciągła 10 mg/h).

W ciężkim, zagrażającym zatrzymaniem oddechu zaostrzeniu astmy chory powinien zostać jak najszybciej przewieziony do szpitala i poddany intensywnemu leczeniu, najlepiej na oddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM).

Tlenoterapia

Leczenie tlenem powinno zostać włączone jak najszybciej u wszystkich chorych z ciężkim zaostrzeniem astmy w celu zniesienia hipoksemii (obniżonej zawartości tlenu we krwi), która może skutkować niedotlenieniem ważnych dla życia tkanek i narządów.

Glikokortykosteroidy o działaniu ogólnoustrojowym

Powinny być stosowane w leczeniu wszystkich zaostrzeń astmy (z wyjątkiem najlżejszych), ponieważ łagodzą ich przebieg i zapobiegają nawrotom. Mogą być podawane doustnie lub dożylnie. Efekty działania GKS stają się widoczne dopiero po upływie ok. 4-6 godzin od podania. Typowy czas trwania krótkotrwałej terapii GKS w zaostrzeniach astmy to 5-10 dni.

Inne leki

Jeżeli po godzinie podawania beta2-mimetyku nie nastąpiła wyraźna poprawa, można dołączyć inhalacje bromku ipratropium. Powinno to znamiennie zmniejszyć obturację oskrzeli. W rutynowym leczeniu zaostrzeń astmy nie podaje się metyloksantyn w postaci krótkodziałającej (np. teofiliny), ponieważ udowodniono, że dożylne podanie teofiliny nie powoduje dodatkowego rozszerzenia oskrzeli, natomiast o wiele częściej wywołuje działania niepożądane.

Monitorowanie lecznia

Ważne jest przede wszystkim stałe monitorowanie takich parametrów jak:

• szczytowy przepływ wydechowy (PEF) mierzony przy pomocy pikflometru;
• częstość oddechów/min.;
• częstotliwość rytmu serca;
• saturację, czyli wysycenie hemoglobiny krwi tętniczej tlenem, mierzone za pomocą pulsoksymetru najczęściej na palcu;
• gazometrię (w ciężkim zaostrzeniu zagrażającym życiu chorego, lub jeśli saturacja utrzymuje się <90%).

Jeżeli po godzinie intensywnego leczenia pomiar PEF nie osiąga przynajmniej 80% wartości należnej albo najlepszej wartości z ostatniego okresu przed zaostrzeniem, należy skontaktować się z lekarzem.

Wskazania do hospitalizacji

• wartość PEF <50% wartości należnej albo najlepszej wartości z ostatniego okresu;
• odpowiedź na wziewne beta2-mimetyki jest wolna, a poprawa stanu chorego trwa krócej niż 3 godziny;
• konieczność stosowania szybkodziałającego beta2-mimetyku co 3-4 godziny trwa dłużej niż dwie doby;
• brak zauważalnej poprawy po 4-6 godzinach od podania GKS;
• pogorszenie się stanu chorego.

Niektórzy chorzy są szczególnie obciążeni ryzykiem zgonu w przebiegu napadu astmy. Wymagają oni natychmiastowej pomocy lekarskiej już we wczesnym etapie zaostrzenia choroby. Do tej grupy należą chorzy:

• z przebytym napadem astmy zagrażającym życiu, którzy z powodu niewydolności oddechowej wymagali intubacji i wentylacji mechanicznej;
• którzy w ostatnim roku byli hospitalizowani lub wymagali pilnej pomocy lekarskiej z powodu astmy;
• którzy stosują, albo niedawno przerwali doustne leczenie glikokortykosteroidami;
• nie stosujący obecnie glikokortykosteroidów wziewnych;
• którzy wymagają częstego stosowania doraźnych inhalacji szybko działającego beta2-mimetyku (np. salbutamolu – jest to lek rozkurczający oskrzela, który zaczyna działać bardzo szybko po podaniu wziewnym);
• z chorobą psychiczną lub problemami psychospołecznymi w wywiadzie, w tym chorzy przyjmujący leki sedatywne;
• którzy nie przestrzegają zaleceń dotyczących leczenia astmy.

Ciężki napad astmy jest stanem zagrażającym życiu chorego, dlatego bardzo ważne jest wczesne zaobserwowanie pierwszych objawów i jak najszybsze zastosowanie leczenia. Zarówno chory, jak i jego bliscy, powinni dobrze znać schemat postępowania w zaostrzeniu astmy, żeby móc szybko rozpoznać objawy i odpowiednio zareagować.


Bibliografia

Herman Z., Kostowski W. Farmakologia - podstawy farmakoterapii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, ISBN 978-83-200-4164-4
Kokot F. Diagnostyka różnicowa objawów chorobowych, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007, ISBN 978-83-200-3295-6
Droszcz W. Astma, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009, ISBN 978-8-32-004009-8
Droszcz W. (red.), Choroby płuc. Diagnostyka i terapia, Urban & Partner, Wrocław 1999,  ISBN 83-85842-04-7