Co to jest stan astmatyczny

Stanem astmatycznym określa się ciężkie zaostrzenie astmy oskrzelowej lub przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), w którym podstawowe leki stosowane w napadach astmy nie przynoszą oczekiwanego efektu. Stanowi zagrożenie życia chorego i bezwzględnie wymaga hospitalizacji pod ścisłym nadzorem, najlepiej na oddziale intensywnej opieki medycznej (OIOM). U niektórych chorych stan astmatyczny może być pierwszym objawem astmy, u innych z kolei może nie wystąpić w ogóle.

Przyczyny stanu astmatycznego

Czynnikiem wyzwalającym wystąpienie stanu astmatycznego może być każdy bodziec, który prowadzi do zaostrzenia objawów astmy:

• kontakt z alergenem (pyłki roślin, roztocza kurzu domowego, sierść zwierząt);
• zakażenie układu oddechowego (zwłaszcza infekcja wirusowa);
• zmiana pogody, szczególnie temperatury i wilgotności powietrza;
• dym papierosowy;
• intensywne, drażniące zapachy;
• gwałtownie wyrażane silne emocje, np. śmiech lub płacz.

Stan astmatyczny może się rozwinąć w różny sposób. Może wystąpić nagle, niespodziewanie, bez objawów zapowiadających, pod wpływem zadziałania niewielkiego bodźca, który nie wywołałby widocznej reakcji u osób zdrowych. W rozwijającym się w ten sposób stanie astmatycznym objawy narastają bardzo szybko i stan chorego od początku jest bardzo ciężki, zagrażający życiu chorego. Szacuje się, że jest on odpowiedzialny za ponad 70% zgonów pozaszpitalnych.

Stan astmatyczny może się również rozwijać stopniowo, z występującymi objawami prodromalnymi, czyli przepowiadającymi. Objawy zaostrzenia choroby powoli nasilają się i nie ustępują pomimo zastosowania coraz większych dawek leków powodujących rozkurcz mięśniówki oskrzeli. Przyjmuje się, że w wypadku, kiedy konwencjonalne leczenie zaostrzenia astmy nie przynosi poprawy po 1 godzinie stosowania wzrastających dawek leków rozkurczających oskrzela, chorego należy przewieźć do szpitala, gdzie zostanie poddany intensywnej terapii, mającej nie dopuścić do wystąpienia niewydolności oddechowej.

Może się również zdarzyć tak, że u chorego w okresie zaostrzenia astmy oskrzelowej zadziała dodatkowy czynnik, np. infekcja wirusowa układu oddechowego, powodując nagłe pogorszenie stanu chorego. W wyniku współdziałania szkodliwych bodźców objawy astmy ulegają znacznemu nasileniu i rozwija się stan astmatyczny, w którym chory wymaga intensywnego leczenia szpitalnego.

Leczenie

Początkowo nasilenie objawów astmy u chorego jest rozpoznawane jako zaostrzenie choroby. Stosuje się leczenie jak w napadzie astmy.

Lekami pierwszego rzutu są szybko i krótko działające beta2-mimetyki wziewne. Należą do nich salbutamol i fenoterol. Preparaty te charakteryzują się największą skutecznością w znoszeniu obturacji oskrzeli. W przypadku salbutamolu podawanego za pomocą inhalatora MDI z przystawką zaleca się następujące dawkowanie:

• w zaostrzeniach lekkich i umiarkowanych – początkowo inhalacja 2-4 dawek (po 100 μg) co 20 min., później 2-4 dawek co 3-4 godziny w zaostrzeniach lekkich lub 6-10 dawek co 1-2 godziny w zaostrzeniach umiarkowanych;
• w zaostrzeniach ciężkich do 20 dawek w ciągu 10-20 min., później może być konieczne zwiększenie dawki.

U każdego chorego z objawami zaostrzenia astmy należy zastosować również glikokortykosteroidy (GKS) o działaniu ogólnoustrojowym. GKS łagodzą przebieg zaostrzeń choroby, oraz zapobiegają ich dalszemu rozwojowi i wczesnym nawrotom, ale efekty ich działania pojawiają się dopiero po 4-6 godzinach od podania.

Jeżeli po godzinie podawania beta2-mimetyku nie nastąpiła wyraźna poprawa, można dołączyć inhalacje bromku ipratropium. Powinno to znamiennie zmniejszyć obturację oskrzeli. Jeżeli jednak po tym czasie nasilone objawy ciężkiego zaostrzenia utrzymują się lub stan chorego zaczyna się pogarszać mimo leczenia, chory powinien jak najszybciej zostać przewieziony do szpitala.

Kryteria przyjęcia do szpitala

Jeżeli chory zgłasza bardzo silną duszność, jego mowa jest przerywana, częstość tętna przekracza 120/min, częstość oddechów jest większa niż 25/min, a wartość szczytowego przepływu wydechowego (PEF) wynosi mniej niż 60% w stosunku do najlepszych wyników z ostatniego okresu, to powinien zostać przyjęty na oddział szpitalny i tam poddany leczeniu i monitorowaniu.

Chory z ciężkimi objawami astmy, u którego występuje zasinienie twarzy, zwolnienie czynności tętna lub oddechów, oraz dołączają się zaburzenia świadomości (senność, splątanie), powinien bezwzględnie zostać przyjęty na oddział intensywnej opieki medycznej (OIOM). Chory w tak ciężkim stanie jest szczególnie obciążony ryzykiem wystąpienia niewydolności oddechowej, w każdej chwili może wymagać intubacji i zastosowania sztucznej wentylacji.

Jeżeli u chorego kiedykolwiek rozwinął się stan astmatyczny, to stawia go w grupie chorych wysokiego ryzyka jego ponownego wystąpienia, a to jest związane ze wzrostem prawdopodobieństwa zgonu w przebiegu kolejnego ciężkiego zaostrzenia astmy oskrzelowej.


Bibliografia

Droszcz W. Astma, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009, ISBN 978-8-32-004009-8
Kokot F. (red.), Choroby wewnętrzne, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2006, ISBN 83-200-3368-3
Dambro M.R. 5 minut konsultacji klinicznej, Urban & Partner, Wrocław 2006, ISBN 83-89581-97-3
Droszcz W. (red.), Choroby płuc. Diagnostyka i terapia, Urban & Partner, Wrocław 1999,  ISBN 83-85842-04-7