PEF, czyli szczytowy przepływ wydechowy, to największa szybkość przepływu powietrza przez drogi oddechowe, jaką można osiągnąć wykonując natężony wydech, rozpoczynając ze szczytu wdechu. Badanie wykonuje się za pomocą pikflometru. Ponieważ obecnie są one dostępne w postaci przenośnych, lekkich i stosunkowo niedrogich urządzeń, stały się podstawowym narzędziem wykorzystywanym do kontrolowania astmy.
 

Znaczenie codziennych pomiarów PEF

Codzienne pomiary PEF odgrywają istotną rolę w monitorowaniu i ocenie skuteczności leczenia, a także we wczesnym wykrywaniu zaostrzeń choroby. Jest to tym ważniejsze, że niektórzy chorzy nie odczuwają objawów obturacji oskrzeli, mimo znacznego zaburzenia przepływu powietrza w drogach oddechowych. Nawet odczuwane subiektywne objawy zwężenia dróg oddechowych mogą być niewspółmierne do stopnia obturacji oskrzeli. Dzięki codziennie przeprowadzanym pomiarom PEF, chorzy są w stanie bardzo wcześnie rozpoznać symptomy zbliżającego się napadu astmy i zastosować leki rozkurczające oskrzela, a w razie konieczności skontaktować się z lekarzem. Pozwala to zapobiec rozwojowi ciężkiego zaostrzenia, które zawsze stanowi potencjalne zagrożenie życia chorego. Żeby wyniki pomiarów były wiarygodne, chory powinien dobrze poznać i opanować technikę wykonywania badania diagnostycznego w astmie.

Zasady prawidłowego przeprowadzenia pomiaru PEF

• pomiary powinny być wykonywane na stojąco,
• przed rozpoczęciem badania należy upewnić się, że strzałka na skali znajduje się w punkcie 0,
• pikflometr powinien być trzymany w pozycji poziomej, w taki sposób, żeby nie ograniczać przesuwania się strzałki na skali,
• podczas badania głowa powinna znajdować się w pozycji neutralnej, nie należy jej nadmiernie odginać do tyłu ani pochylać do przodu,
• po wykonaniu głębokiego wdechu należy dokładnie objąć wargami ustnik pikflometru i wykonać gwałtowny wydech, najsilniej i najszybciej, jak to możliwe,
• wydech powinien trwać nie dłużej niż 1 sekundę,
• przy każdym badaniu pomiar należy przeprowadzić 3 razy i wybrać najwyższy z 3 wyników,
• jeżeli różnica między dwoma najwyższymi wynikami jest większa niż 40 l/min, powinno się wykonać dodatkowy pomiar.

Prawidłowo używany pikflometr powinien służyć pacjentowi przez około 3 lata, pod warunkiem, że korzysta z niego tylko jedna osoba. Po tym czasie należy wymienić urządzenie na nowe.

Sposób przedstawiania wyników (normy PEF)

Wartość szczytowego przepływu wydechowego jest zależna od płci, wieku i wzrostu chorego. Najlepiej jest więc uzyskany w trakcie pomiaru wynik przedstawiać procentowo w odniesieniu do wartości należnej dla danego chorego. Jeżeli jednak chory prawie nigdy nie osiąga swojej wartości należnej albo wyniku do niej zbliżonego, lepiej jest oznaczyć tzw. maksymalną wartość PEF dla tego chorego (PEFmax) i z tą wartością porównywać uzyskiwane wyniki pomiarów.

Żeby określić PEFmax chory powinien mierzyć i zapisywać wartości PEF przez okres 2-3 tygodni, co najmniej raz dziennie, najlepiej wczesnym popołudniem (między godziną 16:00 a 18:00), w okresie dobrze kontrolowanej astmy. Ponadto maksymalną wartość PEF należy okresowo weryfikować, żeby uwzględnić zmieniające się parametry (postęp choroby, u dzieci wzrost). U dorosłych ze stabilnym przebiegiem choroby wystarczy aktualizować tę wartość co kilka lat, u dzieci najlepiej robić to co 6 miesięcy. Za prawidłowy wynik PEF uznaje się uzyskanie co najmniej 80% wartości należnej lub maksymalnej dla danego chorego.

Codzienny pomiar PEF

Według zaleceń, podczas długoterminowego monitorowania astmy w okresie pełnej kontroli choroby wystarczy jeden pomiar PEF wykonywany rano po przebudzeniu. Chorzy stosujący rano krótko działający beta2-mimetyk powinni dokonywać pomiaru przed jego zastosowaniem i 10-15 minut po nim. Zmienność obturacji dróg oddechowych i stopień nadreaktywności oskrzeli, które są typowymi cechami astmy, w praktyce klinicznej najlepiej jest monitorować  przy pomocy wskaźnika zmienności PEF.

Dobową zmienność PEF określa się, przeprowadzając pomiary:

• wartości minimalnej (PEFmin), mierzonej rano, przed inhalacją leku rozkurczającego oskrzela,
• wartości maksymalnej (PEFmax), mierzonej wieczorem, przed udaniem się na spoczynek.

Wskaźnik zmienności PEF oblicza się dzieląc różnicę pomiarów: maksymalnego i minimalnego (PEFmax - PEFmin) przez wartość maksymalną lub średnią. Wynik przedstawia się w procentach. Chorzy przedstawiają swoje wyniki w postaci wykresu. Można dzięki temu na bieżąco śledzić zakres uzyskiwanych wartości oraz zaobserwować tendencje wzrostowe i spadkowe.

Zmienność PEF

U osób zdrowych dobowa zmienność PEF wynosi od kilku do kilkunastu procent. U chorych na astmę wartość nie przekraczająca 20% jest uważana za dowód dobrej kontroli astmy. Chorzy na astmę o łagodnym przebiegu i łatwą do opanowania nie wymagają codziennego monitorowania PEF. Powinni jednak okazyjnie dokonywać pomiarów, żeby odpowiednio wcześnie wykryć objawy zaostrzenia choroby. Z kolei codzienny pomiar PEF u chorych na astmę o ciężkim przebiegu, leczonych doustnymi glikokortykosteroidami, powinien być jednym z rutynowych obowiązków, zwłaszcza w niestabilnym okresie choroby. Można więc powiedzieć, że każdy chory na astmę oskrzelową powinien mieć dostęp do możliwości korzystania z pomiarów PEF.

 

Co to jest PEF

Szczytowy przepływ wydechowy (peak expiratory flow – PEF) to największa szybkość przepływu powietrza przez drogi oddechowe (mierzona w litrach na minutę), jaką można osiągnąć robiąc gwałtowny, natężony wydech bezpośrednio po maksymalnym wdechu. Pomiaru PEF dokonuje się przy pomocy pikflometru. Badanie polega na gwałtownym, maksymalnym i jak najkrótszym wydechu powietrza przez ustnik do przyrządu, który mierzy maksymalny przepływ powietrza. Aby wyniki pomiarów PEF były wiarygodne, chory powinien dobrze opanować technikę wykonywania badania.

Przygotowanie do badania

Żeby prawidłowo dokonać pomiaru PEF, należy przestrzegać kilku ważnych zasad:

• pomiary powinny być wykonywane na stojąco;
• przed rozpoczęciem badania strzałka na skali powinna być ustawiona w punkcie 0;
• pikflometr należy trzymać w pozycji poziomej, oraz tak, żeby nie ograniczać przesuwania się strzałki na skali;
• podczas badania nie należy nadmiernie odginać głowy do tyłu ani pochylać do przodu;
• po wykonaniu głębokiego wdechu należy szczelnie objąć wargami ustnik pikflometru i wykonać gwałtowny wydech, najsilniej i najszybciej, jak to możliwe;
• wydech powinien trwać nie dłużej niż 1 sekundę;
• przy każdym badaniu pomiar należy przeprowadzić 3 razy i wybrać najwyższy z 3 wyników;
• jeżeli różnica między dwoma najwyższymi wynikami jest większa niż 40 l/min, powinno się wykonać dodatkowy pomiar.

Natężony wydech lub wdech może wywołać odruchowy skurcz oskrzeli, co objawia się spadkiem wartości PEF w kolejnych pomiarach. Żeby nie otrzymywać fałszywie wysokich wyników, należy unikać splunięcia lub kaszlnięcia do pikflometru.

Okres używalności pikflometru zazwyczaj wynosi 3 lata, pod warunkiem, że używa go tylko jeden pacjent. Po tym czasie dokonywane pomiary mogą nie być wiarygodne, toteż należy wymienić urządzenie na nowe.

Do czego może być wykorzystywany pomiar PEF?

Pomiary PEF przy pomocy pikflometrów mogą być przydatne przy rozpoznawaniu astmy, ocenie stopnia jej ciężkości, oraz do monitorowania stopnia kontroli choroby i skuteczności leczenia.
Co prawda, to spirometria jest preferowaną metodą badania czynności układu oddechowego i oceny utrudnionego przepływu powietrza w drogach oddechowych, jednak można ją wykonywać jedynie w określonym miejscu i czasie, najczęściej w placówkach służby zdrowia. Tymczasem pomiar PEF również może być pomocny przy potwierdzeniu rozpoznania astmy, a dzięki powszechnej dostępności małych, przenośnych pikflometrów, może być wykonany wszędzie. Zwiększenie PEF po zastosowaniu wziewnego leku rozszerzającego oskrzela o 60 l/min (lub przynajmniej o 20% wartości PEF przed inhalacją leku rozszerzającego oskrzela) lub zmienność dobowa PEF wynosząca więcej niż 20% (lub ponad 10% procent przy dwóch pomiarach dziennie – rano i wieczorem) sugeruje rozpoznanie astmy.

Ponieważ pikflometry są obecnie dostępne w postaci małych i stosunkowo niedrogich przenośnych urządzeń, są powszechnie wykorzystywane przez chorych na astmę do codziennej kontroli przebiegu choroby. Codzienne pomiary PEF odgrywają bardzo dużą rolę we wczesnym wykrywaniu zaostrzeń choroby. Subiektywne odczucia chorego, takie jak duszność lub świsty, mogą być niemiarodajne. Jest to ważne zwłaszcza u chorych, którzy nie odczuwają objawów obturacji pomimo znacznego utrudnienia przepływu powietrza w drogach oddechowych. Dzięki codziennym pomiarom PEF są w stanie odpowiednio wcześnie rozpoznać objawy zbliżającego się ataku astmy i zastosować odpowiednie leki, żeby zapobiec rozwojowi ciężkiego zaostrzenia choroby, albo skontaktować się z lekarzem. Może to w znaczący sposób wpłynąć na zmniejszenie częstości występowania ciężkich zaostrzeń astmy i związanej z nimi śmiertelności.

Dobowa zmienność PEF

Wartości pomiarów PEF wykonywanych o różnych porach w ciągu doby, różnią się od siebie. Najniższe są nad ranem (między godziną 4:00 a 6:00), a najwyższe wczesnym popołudniem (16:00 – 18:00). Jest to tzw. dobowa zmienność PEF. Udowodniono, że u astmatyków zmienność dobowa jest bardziej nasilona, oraz występują większe różnice między największą i najmniejszą wartością PEF w ciągu doby niż u osób zdrowych. Jest to spowodowane nadreaktywnością oskrzeli, u podłoża której leży przewlekły proces zapalny toczący się w drogach oddechowych.

Niektórzy chorzy bardzo rzadko osiągają wartości PEF bliskie należnej dla ich płci, wieku i wzrostu, należy więc oznaczyć u nich maksymalną osiąganą przez nich wartość PEF (PEFmax). Maksymalną wartość PEF można ustalić w okresie pełnej kontroli choroby, na podstawie pomiarów wykonywanych przynajmniej raz dziennie, wczesnym popołudniem, przez 2-3 tygodnie. Za prawidłową wartość PEF uważa się co najmniej 80% wartości należnej lub maksymalnej dla danego chorego. U osób dorosłych, u których przebieg choroby jest względnie stabilny, należy weryfikować PEFmax co kilka lat (u dzieci co 6 miesięcy).

Według zaleceń podczas długoterminowego monitorowania astmy w okresie stabilnym wystarczy jednorazowy pomiar PEF – po przebudzeniu. Jeżeli chory stosuje rano krótko działający beta2-mimetyk, pomiaru najlepiej dokonać przed podaniem leku, oraz 10-15 min po inhalacji.

Chorzy przedstawiają wyniki pomiarów na specjalnym wykresie. Można w ten sposób ocenić zakres otrzymywanych wartości, różnice między skrajnymi wynikami, oraz zaobserwować tendencje wzrostowe lub spadkowe.

U osób zdrowych dobowa zmienność PEF wynosi kilka – kilkanaście procent. U osób z dobrze kontrolowaną astmą nie powinna przekraczać 20%.

Procentowa ocena wartości PEF, oraz jej zmienności, ma duże znaczenie w klasyfikacji stopnia ciężkości astmy. Na podstawie wyników pomiarów czynności układu oddechowego, a także objawów klinicznych astmy, lekarz podejmuje decyzje terapeutyczne zgodne z najnowszymi wytycznymi dotyczącymi leczenia astmy. Pomiar PEF okazuje się więc bardzo pomocny w diagnozowaniu, monitorowaniu i leczeniu astmy, tak więc każdy chory na astmę, lub z podejrzeniem astmy, powinien mieć stały dostęp do tego badania.


Bibliografia

Osiadło G., Badania czynnościowe w diagnostyce układu oddechowego, AWF Katowice, Katowice 2002, ISBN 83-87478-46-6
Droszcz W. (red.), Choroby płuc. Diagnostyka i terapia, Urban & Partner, Wrocław 1999,  ISBN 83-85842-04-7
Droszcz W., Grzanka A., Astma u młodzieży i dorosłych, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010, ISBN 978-83-2004-284-9
Doboszyńska A., Wrotek K., Badania czynnościowe układu oddechowego, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, ISBN 83-200-2915-5