Leczenie astmy u dziecka

Astma jest najczęściej występującą przewlekłą chorobą wieku dziecięcego, dotyczącą 15-20% dzieci. Na całym świecie w ostatnich 30 latach obserwuje się znamienny wzrost zachorowań na tę chorobę. Najwyższe wskaźniki zachorowań obserwuje się w krajach rozwiniętych. Choroba ta w zasadniczy sposób zmienia jakość życia, a u dzieci jest powżną przyczyną absencji szkolnej. W jaki sposób leczy się astmę u dziecka?
 

Cel leczenia

Celem leczenia astmy jest zapewnienie dziecku, na ile to możliwe, normalnego trybu życia poprzez opanowanie objawów choroby, zapobieganie zaostrzeniom, poprawę wskaźników czynności płuc przy zastosowaniu jak najmniejszych dawek leków, nie powodujących objawów niepożądanych, tzw. kontrola astmy.

Stopnie kontroli astmy u dzieci

1) astma kontrolowana (spełnione wszystkie warunki):

• objawy (świszczący oddech, kaszel, duszność) w ciągu dnia występują rzadziej niż 2 razy na tydzień, trwają krótko i szybko ustępują po podaniu szybko działającego leku rozszerzającego oskrzela,
• choroba nie ogranicza aktywności dziecka,
• nie występują objawy nocne i budzenie się,
• konieczność doraźnego stosowania leków więcej niż dwa razy na tydzień.

2) astma częściowo kontrolowana (wystąpienie któregokolwiek z poniższych):

• objawy (świszczący oddech, kaszel, duszność) w ciągu dnia występują częściej niż 2 razy na tydzień, trwają krótko i szybko ustępują po podaniu szybko działającego leku rozszerzającego oskrzela,
• jakiekolwiek ograniczenie aktywności: może wystąpić kaszel, świszczący oddech lub duszność w trakcie wysiłku,
• jakiekolwiek objawy nocne i budzenie się z powodu objawów,
• konieczność doraźnego stosowania leków więcej niż dwa razy w tygodniu.

3) astma niekontrolowana (wystąpienie co najmniej trzech objawów astmy częściowo kontrolowanej):

• objawy (świszczący oddech, kaszel, duszność) w ciągu dnia występują częściej niż 2 razy na tydzień, trwają krótko i szybko ustępują po podaniu szybko działającego leku rozszerzającego oskrzela,
• jakiekolwiek ograniczenie aktywności: może wystąpić kaszel, świszczący oddech lub duszność w trakcie wysiłku,
• jakiekolwiek objawy nocne i budzenie się z powodu objawów,
• konieczność doraźnego stosowania leków więcej niż dwa razy w tygodniu.

Leki stosowane w leczeniu astmy oskrzelowej:

• szybko działające leki rozszerzające oskrzela - lekami pierwszego wyboru są szybkodziałające B2-mimetyki podawane za pomocą inhalatora ciśnieniowego z dozownikiem (pMDI). Nebulizację stosuje się w razie braku współpracy ze strony dziecka;
• wziewne glikokortykosteroidy - są to leki, które w klinicznie istotnym stopniu poprawiają czynność płuc, zwiększają liczbę dni bez objawów, łagodzą objawy, zmniejszają konieczność stosowania innych leków oraz częstość zaostrzeń. Podawane w małych dawkach nie powodują klinicznie istotnych działań niepożądanych;
• antagoniści receptorów leukotrienowych;
• długo działające B2-mimetyki;
• teofilina.

Sposoby przyjmowania leków

Leki przeciwastmatyczne można podawać drogą wziewną, doustną bądź pozajelitową. Główną zaletą podawania leków bezpośrednio do oskrzeli jest możliwość uzyskania większego stężenia leku w drogach oddechowych i ograniczenie występowania działań niepożądanych. Dzieci poniżej 4. roku życia powinny mieć podawane leki wziewne z inhalatora ciśnieniowego z dozownikiem (MDI) przez przystawkę z maską twarzową. Dzieci w wieku 4-6 lat powinny także używać MDI, ale przez przystawkę z ustnikiem. Dzieci powyżej 6. roku życia mogą przyjmować leki wziewne z inhalatora suchego proszku (DPI), inhalatora ciśnieniowego z dozownikiem aktywowanym własnym oddechem lub z MDI.

Zalecenia GINA 2009

Większość dzieci poniżej 5. roku życia chore na astmę udaje się kontrolować, pod warunkiem stosowania kilku podstawowych zaleceń GINA. Za najistotniejsze uznano edukację opiekunów dziecka, zapewniającą właściwą współpracę pomiędzy nimi a lekarzem pediatrą, unikanie czynników ryzyka zaostrzeń choroby oraz wdrożenie indywidualnego planu leczenia i monitorowania astmy. 
Dobra współpraca lekarza z rodzicami oznacza, że rodzice wiedzą, jak unikać czynników środowiskowych, sprzyjających zaostrzeniom choroby (np. dymu tytoniowego), są w stanie zapewnić prawidłowe przyjmowanie leków, rozumieją różnicę pomiędzy leczeniem podtrzymującym (mającym na celu działanie przeciwzapalne, hamujące rozwój toczącego się w oskrzelach procesu zapalnego) a doraźnym (stosowanym w celu szybkiego ustąpienia skurczu oskrzeli).

Poza tym, rodzice potrafią samodzielnie monitorować przebieg astmy na podstawie obserwacji objawów i wiedzą, co należy robić w razie zaostrzenia choroby. 
Zgodnie z wytycznymi GINA 2009, farmakoterapia dobrze kontrolowanej astmy u małych dzieci polega na stosowaniu w razie napadu choroby szybko działających beta-mimetyków (dwie dawki leku co 4-6 godzin aż do ustąpienia objawów). Jeśli jednak takie postępowanie nie zapewnia kontroli choroby, należy włączyć do przewlekłego leczenia niskie dawki wziewnych glikokortykosteroidów (GKS). 
Jeżeli pomimo stosowania wziewnych GKS kontrola astmy jest nadal niewystarczająca, zalecane jest podwojenie początkowej dawki wziewnych glikokortykosteroidów lub połączenie ich z lekiem przeciwleukotrienowym. Przy braku poprawy konieczna jest konsultacja u specjalisty. Czas trwania leczenia astmy u dzieci zależy od stanu zdrowia małego pacjenta.

Zgodnie z ustaleniami dokonanymi w ramach opracowania wytycznych GINA 2009, nie zaleca się u dzieci przewlekłego stosowania długo działających B2-mimetyków, w tym również w połączeniu z glikokortykosteroidami wziewnymi. Taki schemat leczenia dopuszczony jest jedynie w ciężkich postaciach astmy.

Wytyczne GINA 2009 zalecają, aby wizyty kontrolne małego dziecka z astmą oskrzelową u pediatry odbywały się co trzy miesiące. Jeśli dojdzie do zaostrzenia choroby, wizyta kontrolna powinna odbyć się w ciągu miesiąca. 

Należy pamiętać, że nawet gdy astma jest dobrze kontrolowana, nie wolno zaprzestawać jej uważnego monitorowania. Astma u dziecka jest bowiem chorobą zdradliwą i może dać poważne, wymagające hospitalizacji zaostrzenie w najmniej spodziewanym momencie.


Bibliografia

Droszcz W., Grzanka A., Astma u młodzieży i dorosłych, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010, ISBN 978-83-2004-284-9
Neal M.J. Farmakologia w zarysie, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2005, ISBN 83-200-3117-6
Bożkowa K., Kamińska E. Dawkowanie leków u noworodków, dzieci i młodzieży, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010, ISBN 978-83-200-3819-4
Herman Z., Kostowski W. Farmakologia - podstawy farmakoterapii, Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2004, ISBN 978-83-200-4164-4